姓  名

性别

学号

专　业

级别

培养层次

已交学费

        元

已交书费

元

联系电话

退学

原因

学生签字： 　                      年   月   日

所在

学院初审意见

该生已使用教材共：   　　本，合计金额： 　   元，

（教材清单可写或附在背面）

核对人(签名)：                          年   月   日 

所在学院

主管领导意见

主管领导（签字）：                  单位盖章：         

年  月   日

继续教育学院意见

负责人（签字）：　　　　　　　      单位盖章：

     　　                                 年  月  日