姓名
学号
专业
学习形式
层次
学制
入学时间
年 月
联系地址
联系电话
休学
时间
年 月至 年 月
学费缴交
情况
已缴交： 元
休
学
理
由
申请人（签名）： 年 月 日
院
系
意
见
负责人（签名）： 院系公章：
年 月 日
继
教
审
批
负责人（签名）： 继续教育学院公章：
注：1、因病或因怀孕休学的须附上医院证明复印件；
2、休学期满前，学生需办理复学申请。
3、此表一式两份填写，经批准同意后生效。继教学院、所在院(系)各一份存档。
